Розглянувши схематично зображені напрямки основних фінансових потоків у системі охорони здоров'я Російської Федерації, відзначимо, що з введенням обов'язкового медичного страхування вся система охорони здоров'я в РФ стала являти собою сукупність двох систем: державної (муніципальної) системи охорони здоров'я та державної системи обов'язкового медичного страхування. «Джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я в РФ є:
• кошти федерального бюджету, територіальних бюджетів суб'єктів Федерації, місцевих бюджетів;
• кошти організацій, підприємств та інших господарюючих суб'єктів, незалежно від форми власності;
• особисті кошти громадян;
• доходи від цінних паперів;
• безоплатні та благодійні внески і пожертвування;
• інші джерела, не заборонені законодавством РФ ^»1.
При цьому потрібно зазначити, що кошти державної та муніципальної систем охорони здоров'я практично повністю формуються за рахунок коштів бюджетів різних рівнів. За рахунок цих коштів реалізується державна політика в галузі охорони здоров'я, яка включає в себе:
• розробку і реалізацію цільових програм;
• забезпечення професійної підготовки кадрів;
• фінансування наукових досліджень;
• розвиток матеріально-технічної бази закладів охорони здоров'я;
• оплату особливо дорогих видів лікування;
• фінансування медичних установ, що надають допомогу при соціально значимих захворюваннях;
• надання медичної допомоги при масових захворюваннях, в зонах стихійних лих і катастроф.
«Фінансова основа державної системи обов'язкового медичного страхування - відрахування страхувальників на обов'язкове медичне страхування та бюджетні платежі за обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення. Фінансові кошти акумулюються у фондах обов'язкового медичного страхування: Федеральному і територіальних, що є самостійними некомерційними фінансово-кредитними установами та створених для забезпечення стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування. Фінансові кошти фондів не входять до складу бюджетів, інших фондів і не підлягають вилученню ^»1.
Наступний елемент системи обов'язкового медичного страхування - страхова медична організація, що виконує наступні основні функції:
• організація і фінансування обов'язкового медичного страхування шляхом оплати медичної допомоги, яка надається відповідно до територіальної програмою і договорами обов'язкового медичного страхування;
• здійснення контролю за обсягом, термінами і якістю медичних послуг.
Кошти, що надійшли від територіального фонду обов'язкового медичного страхування відповідно до укладеного страхової медичної організацією договором, носять цільовий характер і використовуються на оплату медичних послуг, формування резерву по оплаті медичних вус-луг і фінансуванню попереджувальних заходів, оплату витрат з ведення справи, в тому числі на оплату праці працівників медичних страхових організацій за нормативами, встановленими територіальним фондом.
Основний елемент системи охорони здоров'я - медичні установи, які є кінцевим одержувачем коштів і надають безпосередньо медичні послуги населенню. Медичну допомогу в системі обов'язкового медичного страхування надають установи з будь-якою формою власності, що мають відповідні ліцензії. Порядок надання медичної допомоги населенню, що фінансується за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, визначається спільно територіальними органами управління охорони здоров'я та фондами обов'язкового медичного страхування.
Порядок оплати медичних послуг, передбачених територіальної програмою і наданих застрахованим громадянам в межах території суб'єкта РФ, де вони проживають, визначається територіальними правилами обов'язкового медичного страхування і положенням про порядок оплати медичних послуг.
Фінансування медичних закладів здійснюється відповідно до обраного способу оплати медичної допомоги за узгодженими тарифами. Тарифи на медичні та інші послуги в системі обов'язкового страхування встановлюються на основі єдиних методичних підходів, визначених положенням про порядок оплати медичних послуг. Порядок погодження та індексації тарифів на медичні послуги встановлюється територіальними правилами обов'язкового медичного страхування.
Медичні установи ведуть облік послуг, наданих застрахованим, і надають страховим медичним організаціям і фонду відомості за встановленими формами звітності. Розрахунки з медичними установами здійснюються шляхом оплати їхніх рахунків.
Незважаючи на введення системи ОМС, розміри державного фінансування охорони здоров'я, що включають бюджетні асигнування і внески в систему ОМС, треба визнати недостатніми для виконання існуючих державних зобов'язань перед населенням. Як наслідок при скороченні державного фінансування відбувається скорочення масштабів профілактики захворювань і наростання платності медичної допомоги. Дані обстежень витрат населення показують, що обсяг особистих витрат населення на медичні послуги і ліки можна порівняти з розмірами державного фінансування цієї сфери. Це істотно знижує доступність медичної допомоги, причому в найбільш складному положенні виявляються найменш забезпечені групи населення. Зростаюче число хворих змушене відмовлятися від лікування і придбання потрібних ліків.
Дисбаланс між державними зобов'язаннями та реальними фінансовими можливостями надає руйнівний вплив на всю систему охорони здоров'я. Відбувається скорочення масштабів профілактики захворювань і наростання платності медичної допомоги. Витрати на медичні потреби перекладаються на населення. Легальна і тіньова оплата медичних послуг і придбання лікарських засобів населенням складають сьогодні за різними оцінками від 25 до 45% сукупних витрат держави та населення на охорону здоров'я. У ситуації, що склалася, коли за отримання формально безкоштовної медичної допомоги доводиться платити, в гіршому положенні виявляються менш забезпечені верстви населення і сім'ї, що живуть поза великими містами. Вони змушені витрачати на медичну допомогу більшу частину своїх доходів і частіше відмовлятися від лікування і придбання потрібних ліків. Все це веде до поглиблення соціальної напруженості. Для досягнення реальної збалансованості державних гарантій медичного обслуговування населення з їхнім фінансовим забезпеченням сьогодні, мабуть, не обійтися без внесення певних коректив в конституційну норму про безкоштовне медичне обслуговування для всіх громадян. Ця норма, визначена в 41 статті Конституції - забезпечення всім громадянам рівного доступу і безкоштовної медичної допомоги. Необхідно цю статтю переглянути і легалізувати те, що існує в реальності.
Можливість запровадження системи фінансового співучасті (співфінансування) в російській державній медицині - питання в своїй основі політичний - представляє собою, можливо, найбільш радикальна зміна концепції реформування вітчизняної охорони здоров'я. Тим більше що в існуючих проектах співфінансування соплатежі населення повинні складати істотну частину доходів системи охорони здоров'я і грати вирішальну роль у нормалізації функціонування галузі.

РОЗДІЛ 5. Роль системи ОМС у формуванні та реалізації концепції розвитку охорони здоров'я і медичної науки в Російській Федерації
Система обов'язкового медичного страхування існує в Росії вже дев'ять років. Введення в дію Закону «Про медичне страхування громадян Російської Федерації» було єдино правильним політичним і економічним рішенням, що дозволив зберегти охорону здоров'я як галузь і створити всі передумови для формування принципово нового, цивілізованого інституту, в якому здійснюються нові підходи до фінансування медичної допомоги та розвитку соціально- економічних відносин в охороні здоров'я ^1.
Треба визнати, що створення і розвиток системи ОМС стало одним з ключових стимулів підготовки і затвердження Концепції розвитку охорони здоров'я і медичної науки в Російській Федерації (далі - Концепція). Багато в чому, запровадження системи обов'язкового медичного страхування спричинило зміну концептуальних підходів до формування державної політики в галузі охорони здоров'я, яка стала адекватною по відношенню до реальної економічної ситуації в країні.
З введенням системи ОМС вперше виникла необхідність постановки таких питань як стандартизація, сертифікація, ліцензування ЛПУ, ефективність використання матеріально-технічної бази і фінансових ресурсів галузі, які в Концепції поставлені як основні.
В даний час кошти ОМС є єдино стабільним цільовим джерелом фінансування системи охорони здоров'я, хоча і не-достатнім. З урахуванням оперативних даних ФОМС на 01.01.2002 р. всього з 1993 року, в галузь додатково до бюджетних коштів надійшло близько 300 млрд. рублів страхових внесків ОМС. У результаті, в кризові 90-і роки, вдалося уникнути обвального зниження фінансування охорони здоров'я, як це сталося в інших галузях соціальної сфери.
До теперішнього часу число застрахованих за договорами обов'язкового медичного страхування складає 137,3 млн. осіб, з них 134 млн. чоловік видані поліси обов'язкового медичного страхування, що становить 94% всіх росіян.
Введена і реально діє позавідомча експертиза якості медичної допомоги, тобто вперше сформована система захисту прав пацієнта через незалежні інститути ^1.
Введення обов'язкового медичного страхування стало формою соціального захисту і для медичних працівників. Практично більше 50% коштів ОМС, що надходять в ЛПЗ на фінансування обсягів наданої медичної допомоги за територіальним програмам ОМС, витрачається на зарплату медичним працівникам. У 1999-2000 роках у зв'язку з фінансовою кризою 1998 року кошти ОМС в багатьох суб'єктах Російської Федерації були єдиним джерелом «живих» грошей, а в деяких територіях практично єдиним джерелом фінансування. Фінансові кошти ОМС дозволили знизити напруженість з оплатою праці медичних працівників і сприяли збереженню робочих місць. У системі ОМС створено передумови для запровадження диференційованої оплати праці медичних працівників, вдосконалення її форм і методів залежно від обсягу та якості наданої медичної допомоги.
Слід зазначити, що в останні 2 роки в Росії створені умови для помітного пожвавлення економіки, подолані найбільш гострі наслідки фінансової та економічної криз 1998 року. З повним правом це можна віднести і до системи ОМС.
Так, з 300 млрд. рублів, що надійшли в систему ОМС за дев'ятирічний період її функціонування рівно половину, 150 млрд. рублів, становлять надходження 2003-2004 років.
Особливістю 2003 стало функціонування системи ОМС в умовах нового податкового законодавства та запровадження єдиного соціального податку.
Враховуючи, що головною причиною нестачу фінансових коштів ОМС є низький рівень збору страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення органами виконавчої влади суб'єктів РФ і муніципальних утворень, Уряд РФ пішов по шляху кардинального вирішення цієї проблеми. У серпні 2003 року було видано урядову постанову № 624 «Про проведення реструктуризації заборгованості платників страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, наявної станом на 1 січня 2003 року». У рамках цієї постанови та відповідного наказу Федерального фонду ОМС № 52 від 21.09.2003 р. територіальні фонди ОМС почали реальну роботу із залучення цих недоотриманих коштів у систему ОМС з 1993 року.
Що стосується особливостей 2004 року, то вони полягають, перш за все, в тому, що суспільство готувалося до введення єдиної системи медико-соціального страхування у відповідності з перспективами, визначеними ще в 1997 році Концепцією розвитку охорони здоров'я та медичної науки, і схваленої Урядом Програмою соціально- економічного розвитку країни на період до 2010 року. У зв'язку з цим слід визначити основні питання, які слід поставити і на які слід дати відповіді:
1. З чим ми підійшли до цього етапу? Що вдалося зробити в системі ОМС?
2. Які помилки, проблеми повинні бути враховані на основі досвіду розвитку системи ОМС?
Враховуючи, що будь-які соціальні перетворення тісно пов'язані з соціально-політичної та соціально-економічної ситуації в країні, при формуванні законодавчо-нормативної бази переходу до медико-соціальному страхуванню слід враховувати, що система ОМС буде створюватися в інших соціально-економічних умовах:
· В даний час відзначається економічне піднесення, вирішується проблема неплатежів, зроблено серйозний поступ у ліквідації взаємозаліків негрошовими формами та ін;
· Подальший розвиток і стабілізацію отримує такий економічний механізм, як страховий ринок в цілому;
· За минулий час система ОМС стала реально діючим інститутом у всіх суб'єктах Російської Федерації і довела свою ефективність як фінансово-економічний механізм реформування охорони здоров'я. Таким чином, якщо система ОМС створювалася «з білого аркуша», то система медико-соціального страхування буде формуватися на основі досвіду створення і розвитку нових інституційних систем і при наявності підготовлених кадрів;
· Відбулася переорієнтація мислення керівників органів охорони здоров'я і медичної громадськості в усвідомленні переваг страхової форми мобілізації коштів на оплату медичної допомоги та переходу до подушного принципу фінансування охорони здоров'я на всіх стадіях формування фінансових ресурсів охорони здоров'я. Ці позиції знайшли своє відображення і в стратегії реформування охорони здоров'я на період до 2010 року.
Це все позитивні моменти, але є й негативні. До них, в першу чергу, відносяться вичерпання психологічних ресурсів очікування поліпшення соціально-економічної ситуації. Тому ми не маємо права на вибір помилкового шляху в процесі переходу від обов'язкового медичного страхування до обов'язкового медико-соціальному страхуванню. Всі кроки повинні бути вивірені і заздалегідь прораховані: фінансово - економії-но, організаційно і психологічно.
Слід також констатувати, що ніяка страхова система, навіть сама ідеальна, не здатна вирішити «позасистемні» проблеми. Для системи ОМС такими були (в тому числі):
· Проблеми децентралізації в управлінні економіки регіонів і диференціація політики в області ОМС;
· Високий рівень дотаційною економіки багатьох регіонів;
· Відсутність єдиної політики у використанні федеральних трансфертів на розвиток охорони здоров'я;
· Як системі ОМС, так і системі охорони здоров'я не вдалося забезпечити рівність громадян Російської Федерації в забезпеченні необхідних обсягів доступної і високоякісної медичної допомоги (соціально-економічні умови регіонів тут є визначальними);
· Різка різниця показників забезпеченості населення засобами ОМС веде до порушення одного з основних принципів правового становища громадян у системі ОМС - принципу рівності гарантій в отриманні безкоштовної медичної допомоги ^1.
Створення нової системи має бути органічно «вбудовано» в стратегію розвитку Росії на період до 2010 року, а саме:
· Забезпечення прийнятних життєвих стандартів для всіх категорій населення;
· Стабілізація розвитку соціальної сфери;
· Сприяння проведенню політики соціально-економічного розвитку регіонів;
· Забезпечення єдності державної фінансової політики;
· Безумовне дотримання федерального законодавства;
• реформування механізмів фінансової допомоги суб'єктам Російської Федерації;
· Посилення ролі державних органів в регулюванні інвестиційних програм і фінансових потоків відповідно до чинного законодавства.
У програмі уряду чітко вказано: основні зусилля належить направити на вирішення найбільш гострих соціальних проблем, у тому числі: